О требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, и об их типовых формах (утратило силу с 01.01.2019 на основании указания Банка России от 29.11.2018 N 4993-У)

Полное и (или) сокращенное (при наличии)

Основной государственный регистрационный

Место нахождения (адрес юридического

Размер доли в уставном капитале

Основание приобретения акций (долей)

Доли, перешед-
шие к

наименование юридического лица - акционера (участника) страховой организации (для юридических лиц). Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - акционера (участника) страховой организации, дата рождения (для физических лиц и индивидуальных предпри-
нимателей)

номер, идентифи-
кационный номер налогопла-
тельщика (для юридических лиц). Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность), идентифи-
кационный номер налогопла-
тельщика, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для физических лиц и индивидуальных предпри-
нимателей)

лица, указанный в едином государственном реестре юридических лиц), название страны, резидентом которой является юридическое лицо, телефон, факс (для юридических лиц). Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, номер контактного телефона (для физических лиц и индивидуальных предприни-
мателей)

%

тыс.руб.

(сведения о наиме-
новании, номере и дате документа, в соответствии с которым возникло право на акции (доли)

страховой органи-
зации, тыс. рублей (при наличии)

1

2

4

5

6

7

8

Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества

(полное наименование)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой организации (соискателя лицензии) (уполномоченного лица)

(дата)

(подпись)

М.П. (при наличии)