(В редакции, введенной в действие
с 21 сентября 2020 года
указанием Банка России
от 11 июня 2020 года N 5474-У. -
См. предыдущую редакцию)
(рекомендуемый образец)
Анкета физического лица - учредителя (акционера, участника) финансовой организации, физического лица - приобретателя акций (долей) финансовой организации, физического лица, устанавливающего (осуществляющего) контроль в отношении акционеров (участников) финансовой организации, физического лица, имеющего право распоряжаться более 10 процентами акций (долей) некредитной финансовой организации или микрокредитной компании
(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования финансовой организации или микрокредитной компании (для финансовой организации или микрокредитной компании, являющихся коммерческими организациями, - полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменные наименования), основной государственный регистрационный номер финансовой организации или микрокредитной компании, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный Банком России) |
N п/п | Наименование сведений | Содержание сведений |
1 | 2 | 3 |
1 | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица. | |
2 | Дата и место рождения | |
3 | Цифровой код страны регистрации в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ) | |
4 | Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность | |
5 | Адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического места жительства, номер контактного телефона | |
6 | Сведения о деловой репутации: | |
6.1 | Основания для признания деловой репутации неудовлетворительной отсутствуют | Личная подпись лица, подписавшего анкету |
6.2 | Основания для признания деловой репутации неудовлетворительной с указанием: | |
7 | Сведения о лицах, которые могут предоставить информацию о деловой репутации физического лица: | |
8 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) | |
9 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) |
Я, | , | |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными. |
Обязуюсь сообщать в финансовую организацию (микрокредитную компанию) об изменении данных, указанных в настоящей анкете.
Приложение: копии документов, подтверждающих сведения, указанные по строкам 1-5 (за исключением сведений об адресе фактического места жительства и номере контактного телефона), 6.2, 8 и 9 анкеты, заверенные лицом, осуществляющим функции единоличного исполнительного органа финансовой организации или микрокредитной компании, или иным уполномоченным им лицом.
(дата подписания анкеты) | (подпись физического лица) | (инициалы, фамилия) | ||
(заключение уполномоченного подразделения Банка России о согласовании (об отказе в согласовании) приобретения более 10 процентов акций (долей) финансовой организации (установления контроля в отношении акционеров (участников) финансовой организации), о соответствии (несоответствии) приобретателя (владельца) акций (долей) финансовой организации, лица, устанавливающего (осуществляющего) контроль в отношении акционеров (участников) финансовой организации, лица, имеющего право распоряжаться более 10 процентами акций (долей) некредитной финансовой организации или микрокредитной компании, требованиям к деловой репутации) | ||||
(наименование должности руководителя уполномоченного подразделения Банка России (его заместителя) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
(дата подписания заключения уполномоченным подразделением Банка России)". |