Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и формы заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (утратил силу с 03.05.2020 на основании приказа Минздрава России от 23.03.2020 N 211н)

УТВЕРЖДАЮ

(руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)

Заявка
на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:

Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившего заявку:

Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон:

Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты:

Период поставки с "___"__________20___года по "___"__________20___года

N
п/п

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии, группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка

Единица измерения (таблетка, капсула или иное)

Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом

Потребность в лекарственном препарате (общее количество)

1

2

3

4

5

1

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "

"

20

г.