О перечне документов, подтверждающих выполнение требований к уставному капиталу страховщика, и перечне документов, подтверждающих источники происхождения денежных средств, вносимых учредителями соискателя лицензии на осуществление страхования и (или) на осуществление перестрахования - физическими лицами в уставный капитал (утратило силу с 28.10.2022 на основании указания Банка России от 28.06.2022 N 6171-У)

     Список учредителей (акционеров, участников)

(полное фирменное наименование страховщика, основной государственный регистрационный номер страховщика, дата его государственной регистрации, регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела (при наличии)

N

Полное

ИНН

Фамилия, имя,

Оплачено по состоянию на "__" __________ 20__ года

Доли,

п/п

наименование учредителя (акционера, участника) страховщика - юридического лица либо фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) учредителя (акционера, участника) страховщика - физического лица

учредителя (акционера, участника)/
государст-
венный регистра-
ционный номер иностранного учредителя (акционера, участника)

отчество (последнее при наличии) руководителя учредителя (акционера, участника) страховщика - юридического лица либо паспортные данные учредителя (акционера, участника) страховщика - физического лица

Внесено (передано) в уставный капитал страховщика в тыс. рублей, в том числе в оплату акций, предостав-
ляющих право голоса (для страховщика в форме акционерного общества)

доля в уставном капитале (в процентах); количество голосов, принадлежащих учредителю (акционеру, участнику); категория (тип) акций, принадлежащих учредителю (акционеру) (для страховщика в форме акционерного общества)

Дата внесения (передачи, увеличения номинальной стоимости) доли (вклада) в уставный капитал страховщика

Перечень документов (с указанием их номеров), подтверж-
дающих внесение (передачу, увеличение номинальной стоимости) доли (вклада)

перешедшие к страховщику, в тыс. рублей (при наличии)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого

(общая сумма уставного капитала страховщика)

(Руководитель страховщика)

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.
(при наличии)

Примечание.

В случае включения в список участников страховщика информации о номинальном держателе его акций в списке должны быть также указаны сведения о владельцах акций, в интересах которых осуществляется

номинальное держание. Данные сведения приводятся перед строкой "Итого

".

(общая сумма уставного капитала страховщика)