Об утверждении форм реестров сведений, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия, и порядков их заполнения (утратил силу с 02.05.2021 на основании приказа ФСС России от 04.02.2021 N 26)

Наименование страхователя

Регистрационный номер страхователя

Код подчиненности

ИНН/КПП

/

ОГРН (ОГРНИП)

Контактный номер телефона (с указанием кода)

страхователя (уполномоченного представителя страхователя)

Адрес электронной почты страхователя

(уполномоченного представителя страхователя)

N
п/п

Сведения о получателе пособия

Документ, удостоверяющий личность

фамилия

имя

отчество

статус

адрес регистрации

адрес места
жительства
(пребывания)

СНИЛС

серия

номер

дата выдачи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

ИТОГО

Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации

Лицо, подвергшееся воздействию

N и дата приказа о предоставле-

Ф.И.О. ребенка (детей), за которым(ыми)

наименова-
ние документа

серия

номер

дата выдачи (продления)

радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС, аварии в 1957 году на производствен-
ном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

нии отпуска по уходу за ребенком, дата начала и окончания отпуска

осуществляется уход, с отметкой об очередности рождения (усыновления), реквизиты свидетельств
о рождении

12

13

14

15

16

17

18

Отметка о

N и дата

Наименование и

Размер 100%

Расчетный период

лишении матери родительских прав в отношении ребенка (детей) с указанием Ф.И.О. ребенка (детей)

приказа о замене послеродового отпуска на отпуск по уходу за ребенком

реквизиты документов, представленных для назначения пособия

среднего месячного заработка, на который начисляются страховые взносы (при уходе за двумя и более детьми до 1,5 лет)

с

по

19

20

21

22

23

24

Сумма среднего заработка за расчетный период

Сведения о неполном рабочем

Иная информация, влияющая на

Способ выплаты

Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет

за
20__ год

за
20_ год

времени (размер ставки)

право получения пособия или определение его размера

наимено-
вание Банка

N счета

БИК

N платежной карты, являющейся националь-
ным платежным инструмен-
том

25

26

27

28

29

30

31

32

33