Об утверждении форм реестров сведений, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия, и порядков их заполнения (утратил силу с 02.05.2021 на основании приказа ФСС России от 04.02.2021 N 26)

Наименование страхователя

Регистрационный номер страхователя

Код подчиненности

ИНН/КПП

/

ОГРН (ОГРНИП)

Контактный номер телефона (с указанием кода)

страхователя (уполномоченного представителя страхователя)

Адрес электронной почты страхователя

(уполномоченного представителя страхователя)

N
п/п

Сведения о получателе пособия

Документ, удостоверяющий личность

фамилия

имя

отчество

дата рождения

адрес регистрации

адрес места
жительства
(пребывания)

ИНН

СНИЛС

серия

номер

дата выдачи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

ИТОГО

Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации

Форма листка нетрудо-
способ-
ности

Листок нетрудоспособ-
ности (электронный листок нетрудоспособ-
ности)

Причина нетрудо-
способ-
ности

Уход за больным членом семьи, возраст, родствен-
ная связь

Период нахождения в стационаре с больным ребенком

Период освобожде-
ния от работы

наименова-
ние документа

серия и номер

дата выдачи (продле-
ния)

номер

дата выдачи (форми-
рования)

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Дата выхода на работу

Дата регистрации документов
в бюро МСЭ

Заключение бюро МСЭ (установле-
на или изменена группа

Справка о постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

Нарушение режима

Продолжительность страхового стажа

инвалид-
ности)

дата выдачи

номер

всего

в том числе нестрахо-
вые периоды

23

24

25

26

27

28

29

30

Срок действия трудо-
вого договора менее 6

Усло-
вия исчис-
ления посо-
бий

Период простоя

Причитается пособие за период

Расчетный период

Сумма среднего заработка за расчетный период

Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки)

Иная информация, влияющая на право получения пособия или

месяцев

с

по

с

по

с

по

за
20__ год

за
20__ год

исчисление его размера

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

Способ

Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет

выплаты

наименование Банка

N счета

БИК

N платежной карты,
являющейся национальным
платежным инструментом

43

44

45

46

47