Форма
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) |
(адрес места нахождения) |
Справка об остатках денежных средств на счетах
Банк (иная кредитная организация) (филиал банка (иной кредитной организации) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное фирменное или сокращенное фирменное наименование банка (иной кредитной организации) (филиала банка (иной кредитной организации) в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
БИК | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В соответствии с запросом территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации от ___________ N _______ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в отношении | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер | Код | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в территориальном органе Фонда | подчиненности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
социального страхования | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН/КИО | КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
представляет информацию об остатках денежных средств на следующих счетах, открытых указанному лицу
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
номер счета | дата открытия счета | дата закрытия счета | вид счета | цифровой код валюты счета (в соответствии с Общероссийским классификатором валют) | остаток денежных средств на счете |
________________
Суммы указываются в единицах валюты, где целая часть отделяется от дробной части знаком тире "-", дробная часть указывается двумя знаками.
Информация по следующим счетам отсутствует: | ||||||||||||||||||||||||||
N | ||||||||||||||||||||||||||
(цифровой код валюты счета) в соответствии с Общероссийским классификатором валют. | ||||||||||||||||||||||||||
Указанная информация предоставляется по состоянию на "__" __________ 20__ г. | ||||||||||||||||||||||||||
Уполномоченный представитель банка (иной кредитной организации) (филиала банка (иной кредитной организации) | ||||||||||||||||||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | (дата) | |||||||||||||||||||||||
М.П.(при наличии) |
________________
Отчество заполняется при наличии.