Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (с изменениями на 16 января 2019 года) (утратил силу с 30.05.2021 на основании приказа МВД России от 31.03.2021 N 186)

Получено в электронном виде с Единого

место для

Дело N

портала государственных и муниципальных

фотографии

(полномочный орган,

услуг и функций

принявший заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА,

содержащего/

не содержащего электронный носитель информации

(выберите нужный пункт)

1. Фамилия

Имя

Отчество

2. Пол

Мужской

Женский

3. Дата рождения

4. Место рождения (страна, республика, край,

область, населенный пункт):

5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении N 1 к заявлению на    л.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата изменения

Место изменения

6. Адрес места жительства

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Дата регистрации

7. Адрес

места пребывания

фактического проживания

Страна

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

с

по

8. Телефон (по желанию)

9. Адрес электронной почты (по желанию)

10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

11. Получение

первичное

в дополнение к

взамен дей-

взамен

взамен использованного/

паспорта:

действующему

ствующего(-их)

утраченного

испорченного

12. Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из

Да

Нет

Российской Федерации? (если да, то укажите какие)

Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или

Да

Нет

совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то укажите организацию и год)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если

Да

Нет

да, то укажите организацию и год)

Организация

Год

призваны на военную службу или направлены на

являетесь подозреваемым или обвиняемым

альтернативную гражданскую службу (для мужчин в

возрасте от 18 до 27 лет)

уклоняетесь от исполнения обязательств,

наложенных судом

осуждены за совершение преступления (не указывать

после отбытия (исполнения наказания) или

признаны несостоятельным/банкротом

освобождения от наказания)

13. Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской

Федерации за пределами территории Российской Федерации, в том числе содержащие

Да

Нет

электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них:

Серия

Номер

Дата выдачи

Будет представлен для аннулирования

Да

Нет

Орган, выдавший документ

Укажите, если утрачен

Утрачен

Серия

Номер

Дата выдачи

Будет представлен для аннулирования

Да

Нет

Орган, выдавший документ

Укажите, если утрачен

Утрачен

Других действующих паспортов не имею.

14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)

Месяц и год

Должность и место работы (учебы,

Место нахождения организации, учебного заведения

поступления

увольнения

службы, номер войсковой части)

(полный почтовый адрес), войсковой части

Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении N 2 к заявлению на     л.

15. Прошу внести в мой паспорт сведения о моих детях - гражданах Российской Федерации в возрасте до 14 лет,

представленные в Приложении N 3 к заявлению на   л. (только для заявления о выдаче паспорта, не

содержащего электронный носитель информации)

16. Подаю заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно

дееспособным), о себе сообщаю сведения, представленные в приложении N 4 к заявлению на    л.

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

Дата подачи заявления
(заполняется заявителем)

Дата получения паспорта
(заполняется заявителем)

Подпись заявителя при подаче заявления/гражданина, в отношении которого подано заявление

Подпись заявителя при получении паспорта/гражданина, в отношении которого подано заявление

Заполняется уполномоченным должностным лицом

Дата приема документов

Утраченный паспорт объявлен

дата

недействительным

Регистрационный номер

Выдан паспорт

серия

номер

дата выдачи

Должность, фамилия инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление

Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный паспорт