1. Лекарственный препарат, подлежащий определению взаимозаменяемости: | |||||||||||||
1.1. наименование лекарственного препарата (международное непатентованное или химическое, или группировочное) | |||||||||||||
; | |||||||||||||
торговое наименование: | ; | ||||||||||||
1.2. лекарственная форма | ; | ||||||||||||
1.3. описание | ; | ||||||||||||
1.4. состав (с указанием количества действующих и вспомогательных веществ) | |||||||||||||
; | |||||||||||||
1.4.1. фармацевтическая субстанция: | |||||||||||||
а) наименование фармацевтической субстанции (международное непатентованное наименование или группировочное наименование или химическое и торговое (при наличии) | |||||||||||||
; | |||||||||||||
б) структура фармацевтической субстанции | ; | ||||||||||||
в) основные свойства (физико-химические, иммунологические, иммунохимические) | |||||||||||||
фармацевтической субстанции | ; | ||||||||||||
г) наличие примесей | ; | ||||||||||||
д) номер реестровой записи (при наличии) | . | ||||||||||||
_______________ В случае наличия в лекарственном препарате нескольких фармацевтических субстанций информация приводится отдельно по каждой фармацевтической субстанции. | |||||||||||||
1.4.2. вспомогательные вещества: | |||||||||||||
а) наименование вспомогательных веществ (международное непатентованное или химическое, | |||||||||||||
торговое (при наличии) | ; | ||||||||||||
б) структура вспомогательных веществ | ; | ||||||||||||
в) основные физико-химические свойства вспомогательных веществ | |||||||||||||
; | |||||||||||||
г) назначение вспомогательных веществ | |||||||||||||
. | |||||||||||||
2. Референтный лекарственный препарат | |||||||||||||
2.1. Наименование лекарственного препарата (международное непатентованное или химическое, | |||||||||||||
или группировочное) | ; | ||||||||||||
торговое наименование: | ; | ||||||||||||
2.2. лекарственная форма | ; | ||||||||||||
2.3. описание | ; | ||||||||||||
2.4. состав (с указанием количества действующих и вспомогательных веществ) | |||||||||||||
; | |||||||||||||
2.4.1. фармацевтическая субстанция: | |||||||||||||
а) наименование фармацевтической субстанции (международное непатентованное наименование или группировочное наименование или химическое и торговое (при наличии) | |||||||||||||
; | |||||||||||||
б) структура фармацевтической субстанции | ; | ||||||||||||
в) основные свойства (физико-химические, иммунологические, иммунохимические) | |||||||||||||
фармацевтической субстанции | ; | ||||||||||||
г) наличие примесей | ; | ||||||||||||
д) номер реестровой записи (при наличии) | ; | ||||||||||||
2.4.2. вспомогательные вещества: | |||||||||||||
а) наименование вспомогательных веществ (международное непатентованное или химическое, | |||||||||||||
торговое (при наличии) | ; | ||||||||||||
б) структура вспомогательных веществ | ; | ||||||||||||
в) основные физико-химические свойства вспомогательных веществ | ; | ||||||||||||
г) назначение вспомогательных веществ | . | ||||||||||||
_______________ В случае наличия в лекарственном препарате нескольких фармацевтических субстанций информация приводится отдельно по каждой фармацевтической субстанции. | |||||||||||||
2.5. Дата государственной регистрации лекарственного препарата в Российской Федерации и номер регистрационного удостоверения. | |||||||||||||