Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 августа 2017 года N 558н
Форма
Министерство здравоохранения Российской Федерации |
наименование федерального государственного бюджетного учреждения |
----------------------------------------------------------------------- |
"УТВЕРЖДАЮ" |
(руководитель, Ф.И.О., подпись, печать) |
_____ _____________ ____. |
Заключение | ||||||||||
1. Номер и дата задания Министерства здравоохранения Российской Федерации | ||||||||||
1.2. Дата поступления задания Министерства здравоохранения Российской Федерации в экспертное учреждение и входящий регистрационный номер | ||||||||||
1.3. Наименование лекарственного препарата: международное непатентованное или химическое, или группировочное наименование | ||||||||||
торговое наименование | ||||||||||
1.4. Форма выпуска (лекарственная форма, дозировка) | ||||||||||
1.5. Состав лекарственного препарата (перечень действующих и вспомогательных веществ, с указанием количества каждого из них) | ||||||||||
1.6. Заявитель (с указанием юридического лица) | ||||||||||
1.7. Сведения об экспертах (Ф.И.О., специальность, ученая степень (звание) (при наличии), стаж работы, место работы и должность) | ||||||||||
1.8. Об ответственности за достоверность сведений, изложенных в заключении, предупрежден: | ||||||||||
председатель комиссии экспертов | ||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||
ответственный секретарь | ||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||
эксперты | ||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||
2. Перечень документов, представленных для определения возможности рассматривать лекарственный препарат для медицинского применения при осуществлении государственной регистрации в качестве орфанного лекарственного препарата документов (излагаются основные положения представленной документации): | ||||||||||
3. Сведения о проведенных комиссией экспертов исследованиях с указанием Ф.И.О. экспертов, объема и характера выполненных каждым из них работ и их результатов | ||||||||||
4. Экспертная оценка и выводы по представленным на экспертизу документов, представленных для определения возможности рассматривать лекарственный препарат для медицинского применения при осуществлении государственной регистрации в качестве орфанного лекарственного препарата с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии) эксперта, сделавшего вывод по каждому из пунктов: 4.1. Оценка выбора заявителем области применения лекарственного препарата: 4.1.1. Наименование орфанного (редкого) заболевания, при котором планируется применять лекарственный препарат для медицинского применения: 4.1.2. Механизм развития заболевания (если применимо): 4.1.3. Лекарственный препарат предназначен для диагностики редких (орфанных) заболеваний ________ да/нет 4.1.4. Лекарственный препарат предназначен для патогенетического лечения (лечения, направленного на механизм развития заболевания) редких (орфанных) заболеваний ___ да/нет 4.2. Оценка программ клинических исследований лекарственного препарата, включая проводящиеся и (или) планируемые клинические исследования, и обоснование решения о подаче заявления о возможности рассматривать лекарственный препарат для медицинского применения при осуществлении государственной регистрации в качестве орфанного лекарственного препарата на данном этапе. | ||||||||||
4.2.1. Наличие/отсутствие клинических исследований, выполненных за пределами Российской Федерации в соответствии с правилами надлежащей лабораторной практики и правилами надлежащей клинической практики | ||||||||||
4.2.2. Наличие/отсутствие факта регистрации лекарственного препарата в иностранных государствах в качестве орфанного лекарственного препарата | ||||||||||
4.2.3. Оценка интерпретации разработчика научной обоснованности рассматривать лекарственный препарат для медицинского применения при осуществлении государственной регистрации в качестве орфанного лекарственного препарата | ||||||||||
5. Общий вывод по результатам экспертизы: рассматривать лекарственный препарат для медицинского применения при осуществлении государственной регистрации в качестве орфанного | ||||||||||
(возможно или невозможно) | ||||||||||
Комиссия экспертов в составе: | ||||||||||
председатель комиссии экспертов | ||||||||||
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) | ||||||||||
ответственный секретарь | ||||||||||
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) | ||||||||||
эксперты | ||||||||||
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) | ||||||||||
Дата оформления заключения " | " | 20 г. |