Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия (утратил силу с 14.02.2020 на основании приказа МВД России от 04.09.2019 N 602)
Приложение N 10
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по предоставлению
статуса вынужденного
переселенца и продлению срока его действия
ФОРМА
заявления членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами, о согласии на обработку персональных данных
Руководителю (начальнику) | ||||
Фамилия (при наличии) | ||||
Имя (при наличии) | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
Дата рождения | ||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||
(адрес места жительства/преимущественного проживания) | ||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||
Страховой номер индивидуального | ||||
лицевого счета | ||||
________________
При отсутствии фамилии обязательно указывается имя. При отсутствии имени обязательно указывается фамилия. Отсутствие фамилии и имени одновременно не допускается.
Далее - "СНИЛС".
ЗАЯВЛЕНИЕ
членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами, о согласии на обработку персональных данных
Согласен(на) на обработку моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей:
1. | |||||||
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС) | |||||||
2. | |||||||
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС) | |||||||
Доверяю | |||||||
(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность) | |||||||
действовать от моего имени и имени моих несовершеннолетних детей при передаче моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей в территориальный орган МВД России на региональном уровне. | |||||||
Данное согласие действует с "__" _________ ___ г. по "__" _________ ___ г. | |||||||
"__" _________ ___ г. | |||||||
/ | / | ||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||