(РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)
АНКЕТА | ||||||||||||||||
Личное дело N | ||||||||||||||||
Фото | Дата подачи ходатайства | |||||||||||||||
3 x 4 | Дата заполнения анкеты | |||||||||||||||
Время начала | окончания | |||||||||||||||
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | ||||||||||||||||
1. Фамилия | Имя (имена) | |||||||||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
2. Другие фамилии, имена, псевдонимы, используемые наряду с фамилией, именем, данными при | ||||||||||||||||
рождении, отличающиеся от указанных в п.1, и период их использования | ||||||||||||||||
3. Пол | 4. Дата рождения (день, месяц, год) | |||||||||||||||
5. Место рождения (государство, город, населенный пункт) | ||||||||||||||||
6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя) | ||||||||||||||||
7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) | ||||||||||||||||
8. Гражданство (по рождению) | ||||||||||||||||
Перевод с русского языка сделан | ||||||||||||||||
(подпись переводчика) | ||||||||||||||||
С моих слов записано верно | ||||||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||||||
9. Государство настоящего гражданства | |||||||||
10. Государство и точный адрес прежнего обычного местожительства | |||||||||
11. В каком государстве существует реальная угроза преследования, по каким причинам | |||||||||
12. Образование | |||||||||
12.1. Наименование учебного заведения (где находится) | |||||||||
12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено | |||||||||
12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан, где находится в настоящее | |||||||||
время | |||||||||
12.4. Специальность по образованию, профессия | |||||||||
13. Родной язык | |||||||||
14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и переводит со словарем, | |||||||||
может объясниться) | |||||||||
15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы): | |||||||||
Место работы (службы) и его полный адрес | Должность (специальность) | Годы работы (службы) | ||||
16. Указать, какие функции выполнял(а) по последнему месту работы (службы) | ||||||
16.1. Работает ли в настоящее время | ||||||
(если да, то указать, где, кем, с какого времени) | ||||||
16.2. Если не работает, указать источник средств к существованию | ||||||
Перевод с русского языка сделан | ||||||
(подпись переводчика) | ||||||
С моих слов записано верно | ||||||
(подпись заявителя) | ||||||
17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве гражданской принадлежности | ||||||||||||||
(прежнего обычного местожительства) обязательной | ||||||||||||||
(если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы) | ||||||||||||||
17.1. Состоял ли заявитель на военной службе, если да, то где, добровольно или по призыву | ||||||||||||||
17.2. Завершил ли установленный срок службы | ||||||||||||||
(да, нет) | ||||||||||||||
17.3. Период службы (день, месяц, год): с | по | |||||||||||||
17.4. Род войск | , последнее звание | |||||||||||||
17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину | ||||||||||||||
17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину | ||||||||||||||
18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или другие правоохранительные | ||||||||||||||
органы в каких-либо государствах | ||||||||||||||
(если да, то указать, где, кто, когда и за что) | ||||||||||||||
19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением насилия | ||||||||||||||
(если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя) | ||||||||||||||
20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию | ||||||||||||||
(если да, то указать, когда и на территории какого государства) | ||||||||||||||
20.1. Состоялось ли решение суда | ||||||||||||||
(если да, то указать характер обвинения и | ||||||||||||||
вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и дата освобождения) | ||||||||||||||
20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением | ||||||||||||||
(если да, то перечислить их и по возможности, представить) | ||||||||||||||
21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель: | ||||||||||||||
Перевод с русского языка сделан | ||||||||||||||
(подпись переводчика) | ||||||||||||||
С моих слов записано верно | ||||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||||
21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме | ||||||||||||
(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время) | ||||||||||||
21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо психическим заболеванием | ||||||||||||
(если да, то указать, каким заболеванием) | ||||||||||||
21.3. Проходил ли медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции | ||||||||||||
(если да, то указать его результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение) | ||||||||||||
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ | ||||||||||||
22. Семейное положение | ||||||||||||
(женат (замужем), холост (не замужем), разведен(а)) | ||||||||||||
22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена), отчество (при наличии) супруга, дату и | ||||||||||||
место рождения, гражданство | ||||||||||||
22.2. Дата и место заключения брака, номер и дата выдачи свидетельства о заключении брака (иного | ||||||||||||
документа) | ||||||||||||
22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства о расторжении брака (иного | ||||||||||||
документа) | ||||||||||||
22.4. Адрес места пребывания (проживания) супруга(и) в настоящее время | ||||||||||||
22.5. Род занятия супруга(и) | ||||||||||||
23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию: | ||||||||||||
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) | Степень родства | День, месяц, год рождения | Место рождения | Адрес места пребывания в Российской Федерации | ||||||||
24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства): | ||||||||||||
Перевод с русского языка сделан | ||||||||||||
(подпись переводчика) | ||||||||||||
С моих слов записано верно | ||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) | Степень родства | День, месяц, год и место рождения | Род занятий | Место проживания (адрес). Если умерли - указать место захоронения | |
25. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время вне государства его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства): | |||||
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) | Степень родства | День, месяц, год и место рождения | Род занятий | Место проживания (адрес). Если умерли - указать место захоронения | |
26. Имеет ли заявитель какие-либо контакты с членами семьи, не находящимися в Российской | |||||
Федерации (или информацию о них) | |||||
(если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком) | |||||
III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ | |||||||||
27. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более 3 месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства: | |||||||||
Перевод с русского языка сделан | |||||||||
(подпись переводчика) | |||||||||
С моих слов записано верно | |||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||
Период проживания | Государство и адрес проживания | Род занятий | |||||||
28. Если за последние 10 лет до настоящего обращения с ходатайством заявитель выезжал за пределы | |||||||||
государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства), то указать: | |||||||||
(период выезда, государство проживания, род занятий) | |||||||||
IV. ПАСПОРТ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ, ПРОЕЗДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ | |||||||||
29. Перечислить и представить все документы, которыми владеет заявитель (паспорт, иные документы, удостоверяющие личность, документ об образовании, водительское удостоверение, иные личные документы): | |||||||||
Наименование документа | Серия и номер | Дата выдачи и срок действия | Кем выдан документ | ||||||
30. Какие документы были использованы заявителем для выезда из государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) в Российскую Федерацию: | |||||||||
Наименование документа | Серия и номер | Дата выдачи и срок действия | Кем выдан документ | Указать поддельные документы или выданные на чужое имя | Где документ находится в настоящее время | ||||
Перевод с русского языка сделан | |||||||||
(подпись переводчика) | |||||||||
С моих слов записано верно | |||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||
31. Просил ли заявитель власти государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) выдать заграничный паспорт или проездной документ для выезда за его пределы | |||||
(если нет, то почему) | |||||
Если получил заграничный паспорт или проездной документ, то указать: | |||||
Наименование документа | Серия и номер | Дата выдачи и срок действия | Кем выдан документ | Где документ находится в настоящее время | |
32. Была ли нужна заявителю выездная виза (разрешение на выезд) из государства гражданской | |||||
принадлежности (прежнего обычного местожительства) | |||||
(если да, то обращался ли заявитель за визой) | |||||
Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать: | |||||
Наименование документа | Серия и номер | Дата выдачи и срок действия | Кем выдан документ | Где документ находится в настоящее время | |
33. Обращался ли заявитель в дипломатические и консульские учреждения Российской Федерации за | |||||
получением российской въездной визы | |||||
(если не обращался, то указать причину) | |||||
Если получил российскую въездную визу, то указать: | |||||
Наименование документа | Серия и номер | Дата выдачи и срок действия | Кем выдан документ | Где документ находится в настоящее время | |
Перевод с русского языка сделан | |||||
(подпись переводчика) | |||||
С моих слов записано верно | |||||
(подпись заявителя) | |||||
34. После прибытия в Российскую Федерацию обращался ли заявитель в дипломатическое представительство или консульское учреждение государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или иного государства для получения (продления срока действия) | ||||||||||
каких-либо документов (да, нет) | ||||||||||
Дата обращения и в чей адрес | Наименование документа | Когда и кем выдан (продлен) | Серия и номер документа | Срок действия | ||||||
V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ | ||||||||||
35. Описать точный маршрут следования заявителя в Российскую Федерацию, начиная с выезда с места жительства в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) до прибытия в Российскую Федерацию (включая маршрут следования через государства транзита): | ||||||||||
Государство, город, населенный пункт | Каким транспортным средством следовал | Дата выезда | Дата прибытия | |||||||
36. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию (пункт пропуска через Государственную границу | ||||||||||
Российской Федерации) | ||||||||||
(число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт) | ||||||||||
37. Какие документы предъявлялись при пересечении Государственной границы Российской Федерации: | ||||||||||
Наименование документа | Серия и номер | Когда, где и кем выдан | Срок действия и где документ находится в настоящее время | |||||||
Перевод с русского языка сделан | ||||||||||
(подпись переводчика) | ||||||||||
С моих слов записано верно | ||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||