Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по рассмотрению ходатайств о признании беженцем на территории Российской Федерации и заявлений о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации (утратил силу с 10.08.2019 на основании приказа МВД России от 11.06.2019 N 376)

Принято:

В

(наименование территориального

(дата, наименование территориального органа МВД России, должность, фамилия, инициалы должностного лица, ответственного за прием заявления)

органа МВД России на региональном уровне)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации

Я,

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))

прошу предоставить временное убежище на территории Российской Федерации.

Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства - страна прежнего обычного

местожительства)

Дата и место рождения

Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под опекой, не достигших возраста восемнадцати лет):

N
п/п

Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

Дата и место рождения

Степень родства

Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не достигшие возраста восемнадцати лет, ознакомлены с правами и обязанностями, определенными Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. N 4528-I "О беженцах".

"

"

г.

Подпись

Перевод с русского языка сделан

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно

(подпись заявителя)