Об утверждении Инструкции об организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих спасательных воинских формирований, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы (с изменениями на 15 ноября 2022 года)

Руководителю

(наименование страховщика

по обязательному государственному страхованию)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

,

(указывается полный домашний адрес)

,

документ, удостоверяющий личность,

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Контактный телефон

Заявление
о выплате страховой суммы

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному государственному

страхованию в связи с

(причина обращения (страховой случай)

в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем

(получал, не получал)

Выплату прошу произвести через:

(наименование учреждения, отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета),

(почтовым переводом (указываются полные реквизиты получателя), (иной способ - по соглашению со страховщиком)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я, ______

, отказываюсь от получения страховой суммы по

(фамилия, инициалы)

обязательному государственному страхованию, причитающейся мне согласно иным федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

"

"

20

г.

Подпись заявителя

Подпись

удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

(должность, инициалы, фамилия начальника спасательного воинского формирования,

учреждения, организации МЧС России)

М.П.