Об утверждении Инструкции об организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих спасательных воинских формирований, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы (с изменениями на 15 ноября 2022 года)

Угловой штамп
спасательного воинского
формирования, учреждения,
организации МЧС России

Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая при получении тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии) застрахованного лица в период прохождения военной службы, службы, военных сборов

N

"

"

20

г.

,

(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходящему военную службу, службу, призванного на военные сборы в

(указывается подразделение МЧС России)

1

2

3

(зачеркнуть нужный квадрат:

1 - центральный аппарат МЧС России

2 - спасательные воинские формирования МЧС России

3 - учреждения, организации МЧС России)

находящегося в ведении МЧС России,

"

"

20

г. получил

увечье (ранение, травму,

(тяжелое или легкое)

контузию) при следующих обстоятельствах

(указываются подробные обстоятельства и причины

страхового события по материалам служебной проверки либо органов

следствия (дознания), решения суда)

По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии)

(фамилия и инициалы)

Уголовное дело

(возбуждалось или не возбуждалось)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы согласно Федеральному закону от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".

Начальник спасательного воинского формирования,

учреждения, организации МЧС России

(

)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.