Об утверждении Инструкции об организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих спасательных воинских формирований, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы (с изменениями на 15 ноября 2022 года)

Руководителю

(наименование страховщика

по обязательному государственному страхованию)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

,

Проживающ__:

(указывается полный домашний адрес)

,

документ, удостоверяющий личность,

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Контактный телефон

Заявление
о выплате страховой суммы

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с гибелью (смертью)

(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

погибшего (умершего)

Выплату прошу произвести через:

(наименование учреждения, отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета),

(почтовым переводом (указываются полные реквизиты получателя), (иной способ - по соглашению со страховщиком)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я, ___________________________________, отказываюсь от получения страховой суммы по обязательному государственному страхованию, причитающейся мне согласно иным федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

"

"

20

г.

Подпись заявителя

Подпись

удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

(должность, инициалы, фамилия начальника спасательного воинского формирования,

учреждения, организации МЧС России)

М.П.

В личном деле (учетно-послужных документах)

(фамилия, имя, отчество) (при наличии)

значатся члены семьи:

супруг(а)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая)

;

(полный почтовый адрес)

дети

,

(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)

проживающие

;

(полный почтовый адрес)

мать

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая

;

(полный почтовый адрес)

отец

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий

(полный почтовый адрес)

Начальник спасательного воинского формирования,

учреждения, организации МЧС России

(

)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

Примечания:

1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия.

2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.