Об утверждении Инструкции об организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих спасательных воинских формирований, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы (с изменениями на 15 ноября 2022 года)

Угловой штамп
спасательного воинского
формирования, учреждения,
организации МЧС России

Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения военной службы, службы, военных сборов

N

"

"

20

г.

,

(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходивший военную службу, службу, призванный на военные сборы (нужное - подчеркнуть) в

(указывается подразделение МЧС России)

1

2

3

(зачеркнуть нужный квадрат:

1 - центральный аппарат МЧС России

2 - спасательные воинские формирования МЧС России

3 - учреждения, организации МЧС России)

находящегося в ведении МЧС России, погиб (умер) "___"_____________20__г. при следующих обстоятельствах:

(указываются подробные обстоятельства и причины

страхового события по материалам служебной проверки либо органов

следствия (дознания), решения суда)

С военной службы, службы, военных

сборов уволен, отчислен приказом

от "

"

г. N

По факту гибели (смерти)

(фамилия и инициалы)

Уголовное дело

(возбуждалось или не возбуждалось)

В личном деле, учетно-послужных документах

(фамилия, инициалы)

значатся члены семьи:

супруг(а)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая)

(почтовый адрес)

дети

(фамилии, имена, отчества (при наличии) и даты рождения)

проживающие

(полный почтовый адрес)

мать

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая

(почтовый адрес)

отец

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий

(полный почтовый адрес)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы согласно Федеральному закону от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".

Начальник спасательного воинского формирования,

учреждения, организации МЧС России

(

)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

Примечания:

1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия.

2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.