Штамп медицинской организации | Медицинская документация УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от "___"___________2017 г. N___ |
Справка об изменении пола | |||||||||||||||||
от " | " | 20 | г. N | ||||||||||||||
Справка выдана врачебной комиссией | |||||||||||||||||
(наименование и адрес медицинской организации) | |||||||||||||||||
гражданину(-ке) | , | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||
" | " | года рождения, зарегистрированному(-ой) по | |||||||||||||||
(день) | (месяц) | (год) | |||||||||||||||
адресу | , | ||||||||||||||||
(адрес места регистрации) | |||||||||||||||||
в том, что у него (нее) произошла половая переориентация с _______________на_________________ и в | |||||||||||||||||
соответствии со статьей 70 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (далее - Федеральный закон N 143-ФЗ), пункта 2 статьи 19 и пункта 1 статьи 47 Гражданского кодекса Российской Федерации, он (она) нуждается во внесении соответствующего изменения в запись актов гражданского состояния. | |||||||||||||||||
Данная информация согласно статье 12 Федерального закона N 143-ФЗ является конфиденциальной и разглашению не подлежит. | |||||||||||||||||
Председатель комиссии | |||||||||||||||||
(подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||||||||||||||
М.П.* | |||||||||||||||||
Члены комиссии: | |||||||||||||||||
Врач-психиатр | |||||||||||||||||
(подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||||||||||||||
Врач-сексолог | |||||||||||||||||
(подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||||||||||||||
Медицинский психолог | |||||||||||||||||
(подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||||||||||||||
________________ * На оттиске печати должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами. | |||||||||||||||||