Об утверждении Порядка осуществления уполномоченным органом медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий и формы заключения медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий (утратил силу с 06.10.2019 на основании приказа Минтруда России от 30.08.2019 N 605н)

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление переданных в соответствии с заключенным Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации соглашением полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов в части обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, а также услугами по их ремонту)

Выдано

(фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ветерана)

Дата рождения инвалида (ветерана):

Адрес места жительства инвалида (ветерана), при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации инвалида (ветерана)

(нужное подчеркнуть):

Контактные телефоны инвалида (ветерана):

Вид технического средства (изделия), предоставленного для проведения медико-технической экспертизы:

Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен техническим средством (изделием):

индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, заключение об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветерана (нужное подчеркнуть)

N

дата выдачи

кем выдан

Медико-техническая экспертиза проведена с выездом на дом инвалида (ветерана) по причине невозможности предоставления инвалидом (ветераном) технического средства (изделия) вследствие (нужное отметить):

затруднения в транспортировке технического средства (изделия);

состояния здоровья инвалида (ветерана).

Заключение медико-технической экспертизы (нужное отметить):

необходим ремонт технического средства (изделия):

(указываются причины принятия решения о необходимости ремонта технического средства (изделия) в соответствии с пунктами 11 и 12 Порядка, включая выявленные неисправности и несоответствия технического средства (изделия), а также процент его износа)

________________

Порядок осуществления уполномоченным органом медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий утвержден приказом Минтруда России от 17 октября 2017 г. N 733н.

;

необходима досрочная замена технического средства (изделия):

(указываются причины принятия решения о необходимости досрочной замены технического средства (изделия) в соответствии с пунктами 11-13 Порядка, включая выявленные неисправности и несоответствия технического средства (изделия), процент его износа (при необходимости), а также изменение антропометрических данных инвалида (ветерана)

________________

Порядок осуществления уполномоченным органом медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий утвержден приказом Минтруда России от 17 октября 2017 г. N 733н.

.

Представитель

уполномоченного органа

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.