ФОРМА
Заявление о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии: | |||||||||||||||||||||||
(полное и сокращенное наименование, | |||||||||||||||||||||||
организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами | |||||||||||||||||||||||
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае | |||||||||||||||||||||||
внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов | |||||||||||||||||||||||
записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения | |||||||||||||||||||||||
органа, осуществившего государственную регистрацию) | |||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения | |||||||||||||||||||||||
Сведения о государственной регистрации: | |||||||||||||||||||||||
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии) | |||||||||||||||||||||||
ОГРН: | |||||||||||||||||||||||
ИНН: | |||||||||||||||||||||||
КПП: | |||||||||||||||||||||||
Телефон: | Факс: | ||||||||||||||||||||||
Реквизиты налогового органа | |||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты | сайт | ||||||||||||||||||||||
Местонахождение помещений в субъектах Российской Федерации, в которых будут оказываться | |||||||||||||||||||||||
услуги по трудоустройству: | |||||||||||||||||||||||
Сведения о праве собственности или ином законном праве на недвижимое имущество (для осуществления лицензируемой деятельности), которое зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости: | |||||||||||||||||||||||
Просит предоставить лицензию на осуществление: | |||||||||||||||||||||||
(лицензируемый вид деятельности | |||||||||||||||||||||||
с указанием оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности) | |||||||||||||||||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины: | |||||||||||||||||||||||
Просит также | |||||||||||||||||||||||
(о направлении в электронной форме информации по вопросам лицензирования) | |||||||||||||||||||||||
За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||
Наименование должности руководителя юридического лица | подпись, печать | инициалы, фамилия | |||||||||||||||||||||
Дата приема | " | " | 201 | г. | / | ||||||||||||||||||
Ф.И.О. должностного лица, | |||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер |