(форма)
N | дата | |||
(наименование органа государственного | ||||
горного надзора или его структурного | ||||
подразделения) |
Заявление
Заявитель | ||||||||||||||||||||||||
(полное и сокращённое наименование заявителя, адрес места нахождения | ||||||||||||||||||||||||
ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты) | ||||||||||||||||||||||||
в лице | ||||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||||||||||||||||||||
направляет: | ||||||||||||||||||||||||
руководителя юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||
план (схему) развития горных работ на | г. по | |||||||||||||||||||||||
(при наличии) | (нужное подчеркнуть) | (период) | ||||||||||||||||||||||
(наименование месторождения полезных ископаемых | ||||||||||||||||||||||||
и (или) участка недр и (или) объекта недропользования, | ||||||||||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||||||||||
вида полезных ископаемых) | ||||||||||||||||||||||||
сведения о пользователе недр (операторе разработки) | ||||||||||||||||||||||||
(наименование организации, | ||||||||||||||||||||||||
адрес места нахождения, ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты) | ||||||||||||||||||||||||
Прошу включить | в график рассмотрения | |||||||||||||||||||||||
(наименование организации) | ||||||||||||||||||||||||
(назначить дату рассмотрения) планов (схем) развития горных работ на: | ||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | ||||||||||||||||||||||
(предполагаемая дата рассмотрения) | ||||||||||||||||||||||||
(место рассмотрения) | ||||||||||||||||||||||||
Перечень прилагаемых документов (при наличии): | ||||||||||||||||||||||||
1. | . | |||||||||||||||||||||||
2. | . | |||||||||||||||||||||||
3. | . | |||||||||||||||||||||||
Перечень участков недр (на__л.) | ||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя или уполномоченного лица заверяется печатью) | (расшифровка подписи) | (дата) |