Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НЕПОЛУЧЕННЫХ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДА С ДЕТСТВА I ГРУППЫ | |||||||||
1. | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход) | |||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | ||||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | |||||||||
адрес места жительства* | |||||||||
, | |||||||||
адрес места пребывания** | |||||||||
, | |||||||||
адрес места фактического проживания*** | |||||||||
, | |||||||||
номер телефона | |||||||||
________________ * Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. ** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. *** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. | |||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
2. Представитель | |||||
, | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) | |||||
адрес места жительства* | |||||
, | |||||
адрес места пребывания** | |||||
, | |||||
адрес места фактического проживания*** | |||||
, | |||||
номер телефона | |||||
________________ * Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. * Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. *** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. | |||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Срок действия полномочий | |||
3. Прошу выплатить начисленную сумму ежемесячной выплаты, оставшуюся неполученной в связи со смертью | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы) | ||||||||||
Прошу доставить неполученную сумму ежемесячной выплаты через (сделать отметку в соответствующем квадрате и заполнить соответствующую строку): | ||||||||||
организацию почтовой связи по адресу: | ||||||||||
, | ||||||||||
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты) | ||||||||||
кредитную организацию | ||||||||||
(полное наименование кредитной организации) | ||||||||||
на счет N | , | |||||||||
(номер счета получателя) | ||||||||||
иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии | ||||||||||
(полное наименование иной организации) | ||||||||||
, | ||||||||||
по адресу | ||||||||||
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты) | ||||||||||
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина): | ||||||||||
а) | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным | |||||||||
органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты | ||||||||||
, | ||||||||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
б) | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги | |||||||||
путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): | ||||||||||
на адрес электронной почты | ||||||||||
, | ||||||||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи | ||||||||||
. | ||||||||||
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю. | ||||||||||
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина | Расшифровка подписи | ||||||||