Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ | |||||||||
1. | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы) | |||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | ||||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | |||||||||
адрес места жительства* | |||||||||
, | |||||||||
адрес места пребывания** | |||||||||
, | |||||||||
адрес места фактического проживания*** | |||||||||
, | |||||||||
номер телефона | |||||||||
________________ * Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. ** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. *** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. | |||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
2. Представитель | ||||||
, | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) | ||||||
адрес места жительства* | ||||||
, | ||||||
адрес места пребывания** | ||||||
, | ||||||
адрес места фактического проживания*** | ||||||
, | ||||||
адрес места нахождения организации**** | ||||||
, | ||||||
номер телефона | ||||||
________________ * Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. ** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. *** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. **** Заполняется при подаче заявления представителем - юридическим лицом. | ||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Срок действия полномочий | |||
3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход) | |||||||||
с | |||||||||
(дата) | |||||||||
Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина): | |||||||||
а) | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным | ||||||||
органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты | |||||||||
, | |||||||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | |||||||||
б) | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги | ||||||||
путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): | |||||||||
на адрес электронной почты | |||||||||
, | |||||||||
(адрес электронной почты) гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | |||||||||
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи | |||||||||
. | |||||||||
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | |||||||||
5*. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю. | |||||||||
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи | |||||||
________________
* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.