Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ | |||||||||
1. | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы) | |||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | ||||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | |||||||||
адрес места жительства* | |||||||||
, | |||||||||
адрес места пребывания** | |||||||||
, | |||||||||
адрес места фактического проживания*** | |||||||||
, | |||||||||
номер телефона | |||||||||
________________ * Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. ** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. *** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. | |||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате): | ||||||||
ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, | инвалидом с детства I группы. | |||||||
2. Представитель | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) | ||||||||
адрес места жительства* | ||||||||
, | ||||||||
адрес места пребывания** | ||||||||
, | ||||||||
адрес места фактического проживания*** | ||||||||
, | ||||||||
номер телефона | ||||||||
________________ * Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. ** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. *** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. | ||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
3. Согласен на осуществление за мной ухода | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход) | ||
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |