Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ | ||||||||||
1. | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход) | ||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | |||||||||
принадлежность к гражданству | , | |||||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | ||||||||||
адрес места жительства* | ||||||||||
, | ||||||||||
адрес места пребывания** | ||||||||||
, | ||||||||||
адрес места фактического проживания*** | ||||||||||
, | ||||||||||
номер телефона | ||||||||||
________________ * Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. ** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. *** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. | ||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
В настоящее время являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующих квадратах): | |||||||||
родителем, | усыновителем, | ||||||||
опекуном, | попечителем. | ||||||||
2. Представитель | |||||||||
, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) | |||||||||
адрес места жительства* | |||||||||
, | |||||||||
адрес места пребывания** | |||||||||
, | |||||||||
адрес места фактического проживания*** | |||||||||
, | |||||||||
номер телефона | |||||||||
________________ * Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. ** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. *** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. | |||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
3. Прошу: а) произвести перерасчет размера ежемесячной выплаты, установленной в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" (далее - Указ Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175) в отношении: | ||
(указывается нужное: ребенка-инвалида, инвалида с детства I группы) | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы, за которым осуществляется уход) | ||
страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы______________________________________, в связи с изменением категории лица, осуществляющего уход, по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы; б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях". | ||
4. Я предупрежден: а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии; б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты: о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим; о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы; | ||
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера; о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице; о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы; о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме; | ||
в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175: о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, родительских прав; об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет; об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей; | ||
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего дня после наступления данного обстоятельства; | ||
д) | ||
(указывается иное) | ||
5. К заявлению прилагаю документы: | ||
N п/п | Наименование документа |
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина): | |||||
а) | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным | ||||
органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты | |||||
, | |||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | |||||
б) | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги | ||||
путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): | |||||
на адрес электронной почты | |||||
, | |||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | |||||
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи | |||||
. | |||||
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | |||||
7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю. | |||||