Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы (утратил силу с 26.10.2019 на основании приказа Минтруда России от 24.04.2019 N 283н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета

,

принадлежность к гражданству

,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес места фактического проживания***

,

номер телефона

________________

* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Осуществляю с

уход за

(дата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида

,

в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы, за которым осуществляется уход)

страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, инвалида с

детства I группы

,

который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):

ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет,

инвалид с детства I группы,

и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):

родителем,

усыновителем,

опекуном,

попечителем,

другим лицом.

В настоящее время (сделать отметки в соответствующих квадратах):

а)

работаю,

не работаю;

б)

являюсь,

не являюсь

получателем ежемесячной выплаты в связи с

осуществлением ухода за указанным ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей";

в)

являюсь,

не являюсь

получателем пенсии в соответствии с

законодательством Российской Федерации;

г)

получаю,

не получаю

пособие по безработице в соответствии с Законом

Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";

д)

обучаюсь,

не обучаюсь

по очной форме в организации, осуществляющей

образовательную деятельность.

2. Представитель

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства*

,

адрес места пребывания**

,

адрес места фактического проживания***

,

номер телефона

________________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Прошу:

а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" (далее - Указ Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175) ежемесячную выплату в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;

б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".

4. Я предупрежден:

а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии;

б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты:

о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;

о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;

о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;

о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;

в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175:

о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, родительских прав;

об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;

об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей;

г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего дня после наступления данного обстоятельства;

д)

(указывается иное)

.

5. К заявлению прилагаю документы:

N п/п

Наименование документа