Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ИЗВЕЩЕНИЕ О НАСТУПЛЕНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ВЛЕКУЩИХ ПРЕКРАЩЕНИЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ | |||||||||
1. | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществлявшего уход) | |||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета N | , | ||||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | |||||||||
адрес места жительства* | |||||||||
, | |||||||||
адрес места пребывания** | |||||||||
, | |||||||||
адрес места фактического проживания*** | |||||||||
, | |||||||||
номер телефона | |||||||||
________________ * Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. ** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. *** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. | |||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
2. Представитель | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) | ||||||
адрес места жительства* | ||||||
, | ||||||
адрес места пребывания** | ||||||
, | ||||||
адрес места фактического проживания*** | ||||||
, | ||||||
адрес места нахождения организации**** | ||||||
, | ||||||
номер телефона | ||||||
________________ * Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. ** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. *** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. **** Заполняется при подаче заявления представителем - юридическим лицом. | ||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Срок действия полномочий | |||
3. Руководствуясь пунктом 12 Правил осуществления ежемесячных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами в возрасте до 18 лет и инвалидами с детства I группы, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 2 мая 2013 г. N 397, сообщаю о | ||||||||||
прекращении ухода за | ; | |||||||||
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы) | ||||||||||
назначении пенсии; | ||||||||||
выполнении оплачиваемой работы; | ||||||||||
истечении срока, на который ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы | ||||||||||
была установлена категория "ребенок-инвалид" либо I группа инвалидности с детства; | ||||||||||
достижении ребенком-инвалидом возраста 18 лет, если ему по достижении этого возраста не | ||||||||||
установлена I группа инвалидности с детства; | ||||||||||
помещении ребенка-инвалида или инвалида с детства I группы в организацию социального | ||||||||||
обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме; | ||||||||||
другое | ||||||||||
с | ||||||||||
(дата) | ||||||||||
4. Прошу: | ||||||||||
а) | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным | |||||||||
органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты | ||||||||||
; | ||||||||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
б) | включить в индивидуальный лицевой счет застрахованного лица сведения о | |||||||||
периоде ухода за ребенком-инвалидом или инвалидом с детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"; | ||||||||||
в) | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги | |||||||||
путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): | ||||||||||
на адрес электронной почты | ||||||||||
, | ||||||||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи | ||||||||||
. | ||||||||||
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю. | ||
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина | Расшифровка подписи |