Об утверждении форм документов, необходимых для реализации пунктов 13, 15, 23 Правил организации безопасного использования и содержания лифтов, подъемных платформ для инвалидов, пассажирских конвейеров (движущихся пешеходных дорожек) и эскалаторов, за исключением эскалаторов в метрополитенах, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июня 2017 г. N 743 (с изменениями на 19 сентября 2019 года)

г.

"

"

20

г.

Мной,

,

(должность, Ф.И.О., наименование уполномоченного органа)

в присутствии владельца объекта (уполномоченного представителя владельца объекта)

(должность, Ф.И.О., наименование организации, организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"

"

20

г.

проведен контрольный осмотр

(лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора)

тип, модель

,

заводской номер

,

адрес установки:

(город, улица, дом, корпус, подъезд)

Заключение:

1. Объект находится в исправном состоянии, обеспечивающем его безопасную работу.

2. Мероприятия по безопасному использованию и содержанию объекта выполнены.

3. Объект вводится в эксплуатацию.

Представитель уполномоченного органа

/

/

(подпись)

(Ф.И.О.)