Об утверждении форм заявлений, представляемых в связи с оформлением разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства, его продлением, выдачей его дубликата или внесением изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства (с изменениями на 1 июня 2020 года) (отменен с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 24.07.2020 N 1110)

(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)

Прошу выдать дубликат разрешения на работу в связи с его:

ЦВЕТНОЕ

(нужное отметить

х

или

v

)

ФОТО

утратой

порчей

(30 X 40 мм)

Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):

Фамилия:

Имя:

Отчество:

(при наличии)

Гражданство

(подданство):

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

Место

рождения:

(государство, населенный пункт)

Дата рождения:

Пол:

М

Ж

(число)

(месяц)

(год)

Адрес постоянного

проживания:

Документ, удостоверяющий

личность:

(наименование)

Серия

N

Дата

выдачи:

(число)

(месяц)

(год)

Кем выдан:

Сведения о ранее выданном разрешении на работу:

Разрешение на

работу выдано:

(наименование органа, выдавшего разрешение на работу)

Срок действия:

с

по

(число)

(месяц)

(год)

(число)

(месяц)

(год)

Разрешение на работу:

серия

N

Бланк разрешения на работу:

серия

N

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата разрешения на работу.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для выдачи дубликата разрешения на работу, согласен.

(Ф.И.О., подпись заявителя)

(дата)

Дата приема документов:

регистр. N:

(число)

(месяц)

(год)

Документы принял:

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы)

(подпись)

Решение об оформлении дубликата

разрешения на работу принял:

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение об оформлении разрешения на работу)

(подпись)

(дата)

Сведения о дубликате разрешения на работу:

Разрешение на работу:

(дубликат):

серия

N

Бланк разрешения на работу:

(дубликата):

серия

N

Дата выдачи:

(число)

(месяц)

(год)