Форма
Письменное согласие супруга (супруги) либо одного из родственников умершего лица на посмертное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований
Я, | ||||||
(Ф.И.О. супруга (супруги), родственника умершего лица, наименование и реквизиты документа, подтверждающего статус супруга (супруги) умершего лица, родственника умершего лица (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки и бабушки) | ||||||
_________________________________________ "___" __________ __________ г. рождения, | ||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | ||||||
(адрес места жительства (пребывания) супруга (супруги), | ||||||
, | ||||||
родственника умершего лица (нужное подчеркнуть)) | ||||||
даю согласие на безвозмездное предоставление в | , | |||||
(полное наименование медицинской организации) | ||||||
биологического материала умершего лица | ||||||
(Ф.И.О., дата рождения умершего лица) | ||||||
для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований. | ||||||
Медицинским работником | ||||||
(должность, Ф.И.О. медицинского работника) | ||||||
в доступной для меня форме мне предоставлена информация о биомедицинском клеточном продукте, для производства которого осуществляется получение биологического материала, в том числе о целях производства биологического продукта, его назначении и производителе, а также о порядке получения и использования биологического материала.
Я проинформирован(а) о том, что будет обеспечена конфиденциальность персональных данных, мною предоставленных.
(подпись) | (Ф.И.О. супруга (супруги), родственника) | ||
(подпись) | (Ф.И.О. медицинского работника) | ||
"__" ______________ 20__ г. | |||
(дата оформления) | |||
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 29.09.2017,
N 0001201709290030