Форма
Информированное добровольное согласие донора биологического материала либо одного из родителей или иного законного представителя на безвозмездное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований
Я, | |||||||
(Ф.И.О. донора биологического материала (далее - донор), его родителя или иного законного представителя, наименование и реквизиты документа, подтверждающего статус родителя донора биологического материала или полномочия иного законного представителя) | |||||||
________________ Указывается в случае, если информированное добровольное согласие на безвозмездное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований, дает родитель или иной законный представитель лица, указанного в пункте 2 части 2* статьи 33 Федерального закона от 23 июня 2016 г. N 180-ФЗ "О биомедицинских клеточных продуктах" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 26, ст.3849). | |||||||
_________________________________________ "___" __________ __________ г. рождения, | |||||||
зарегистрированный(ая) по адресу: | |||||||
(адрес места жительства (пребывания) донора, | |||||||
, | |||||||
его родителя либо иного законного представителя) | |||||||
даю информированное добровольное согласие на безвозмездное предоставление мною/лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в | |||||||
(полное наименование медицинской организации) | |||||||
биологического материала ( | ) | ||||||
для производства биомедицинского клеточного продукта ( | |||||||
), | |||||||
в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований. | |||||||
Медицинским работником | |||||||
(должность, Ф.И.О. медицинского работника) |
в доступной для меня форме мне предоставлена информация о биомедицинском клеточном продукте, для производства которого предоставляется биологический материал, в том числе о целях производства биологического продукта, его назначении и производителе, а также о порядке получения и использования биологического материала, о возможных последствиях изъятия биологического материала для здоровья донора.
Мне разъяснены права донора (его родителя, иного законного представителя), в том числе на:
Разъяснено | |
защиту прав и охрану здоровья донора | да/нет |
ознакомление с результатами медицинского обследования донора | да/нет |
получение медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в случае | |
возникновения у донора реакций и осложнений, связанных с донорством | да/нет |
отказ в любой момент от предоставления биологического материала | да/нет |
Также мне разъяснены обязанности донора (его родителя, иного законного представителя):
Разъяснено | |
сообщить информацию об известных ему заболеваниях, перенесенных донором и (или) имеющихся у донора, информацию об употреблении донором наркотических средств, психотропных веществ, лекарственных препаратов, иные сведения, имеющие значение для обеспечения безопасного донорства биологического материала, перечень которых | |
утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации | да/нет |
________________ | |
пройти бесплатное медицинское обследование в целях выявления у донора противопоказаний (абсолютных и относительных) для получения | |
биологического материала | да/нет |
Я уведомлен о нижеследующем:
Уведомлен | |
получение биологического материала у несовершеннолетнего лица (за исключением несовершеннолетнего лица, объявленного в установленном законом порядке полностью дееспособным), а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным или ограниченно дееспособным, допускается только в случаях, если биомедицинский клеточный продукт предназначен для применения исключительно этим лицам или их родственникам - биологическим родителям, родным детям, | |
родным братьям и родным сестрам | да/нет |
________________
Отмечается в случае, если информированное добровольное согласие на безвозмездное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований, дает родитель или иной законный представитель лица, указанного в пункте 2 части 2* статьи 33 Федерального закона от 23 июня 2016 г. N 180-ФЗ "О биомедицинских клеточных продуктах".
донор биологического материала (один из его родителей или иной законный представитель) при прижизненном донорстве, умышленно скрывший или исказивший известные ему сведения о состоянии здоровья донора при осуществлении им прижизненного донорства биологического материала, в результате чего был причинен вред жизни, здоровью пациента, медицинских работников, иных лиц, несет ответственность, установленную | |
законодательством Российской Федерации | да/нет |
________________
Я проинформирован(а) о том, что будет обеспечена конфиденциальность персональных данных, мною предоставленных.
(подпись) | (Ф.И.О. донора, его родителя или иного законного представителя) | ||
(подпись) | (Ф.И.О. медицинского работника) | ||
"__" ______________ 20__ г. | |||
(дата оформления) |
_______________________
* Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать: "пункте 2 части 3 статьи 33". - Примечание изготовителя базы данных.