Об организации медицинской помощи и обследования иностранных граждан в Новосибирской области (с изменениями на 25 декабря 2012 года)(утратило силу)

Полное название учреждения,
адрес, телефон (штамп)

СЕРТИФИКАТ / CERTIFICATE   N_____________
«_____»________200___
об отсутствии ВИЧ-инфекции / of absence of HIV-infection

Я (I am), _________________________(__________________________),  настоящим подтверждаю, что
                 Фамилия, инициалы врача        (Name of doctor)                         hereby certify that


____________________________________________________(______________________________)
              (Фамилия, имя, отчество пациента полностью)                  (Name of patient completely)

________________________, ______________________________, ___________________________,
День, месяц, год рождения                       Номер паспорта или заменяющего документа Страна постоянного или  преимущественного
 (Day, month, year of birth)                        (Number of the passport or another document)        проживания (Country of permanent or mainly                  
                                                                                                                                                               residence)

______________________________, был проверен_____________________ (__________________)
  Планируемый период пребывания  в                     was tested on            Дата (Date)                                Серия диагностикума
 Российской Федерации (Planned period                                                    (Series of diagnosticum)
 of stay in the Russian Federation)

на наличие в крови антител к ВИЧ с отрицательным результатом (ВИЧ-инфекция отсутствует).
for the presence in his/her blood of antibodies to the human immunodeficiency virus and that the result        of the test was NEGATIVE (HIV-infection is absent).     

      Печать              Подпись пациента                             Подпись врача
       ЛПУ               Signature of patient________________          Signature of doctor_______________                    

                                                        

                             Сертификат действителен 3 месяца (Certificate is valid for 3 month)