Точный
Недействующий

Об организации медицинской помощи и обследования иностранных граждан в Новосибирской области (с изменениями на 25 декабря 2012 года)(утратило силу)


УТВЕРЖДЕНА
постановлением
администрации Новосибирской области
от 02.07.2007 N 70-па


СПРАВКА  N___________
о результатах медицинского обследования иностранных граждан
в Новосибирской области

Дана гр.
                             (Фамилия, имя, отчество пациента - полностью)        (Name of patient completely)
_______________________,      __________________________________ ,    _____________________
(Дата рождения) (date of birth) (N документа, удостоверяющего личность )( страна  по гражданству)
_______________________________________________________________________________________________________________

                                                           (адрес по регистрации)

Наркологический диспансер (кабинет)

Полное название учреждения,
адрес, телефон (штамп)
Врач психиатр-нарколог________________                             _____________________
                                               (подпись)                                                                 (Ф.И.О.)
                                                                                                                  ________________________
                                                                                                                                          (дата)
М. П.  врача                                                                                              М.П. учреждения

Противотуберкулёзный  диспансер (отделение, кабинет)

Полное название учреждения,
адрес, телефон (штамп)
Врач-фтизиатр ________________                                          _____________________
                                    (подпись)                                                                          (Ф.И.О.)
                                                                                                                  _________________________
                                                                                                                                           (дата)
М. П.  врача                                                                                             М. П.  учреждения

Кожно-венерологический   диспансер (кабинет)
Полное название учреждения,
адрес, телефон (штамп)
Врач-дерматовенеролог  ________________                       _____________________
                                                  (подпись)                                                      (Ф.И.О.)     
  М. П.  врача   
Заведующая отделением   _______________                       _____________________
                                               (подпись)                                                           (Ф.И.О.)

М. П.  учреждения                                                                                ________________________
                                                                                                                                (дата)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             


При выявлении заболеваний справка не заполняется.
Справка действительна в течение 3-х месяцев со дня выдачи.