ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании части 1 статьи 34 Закона Новосибирской области «О выборах депутатов Новосибирского Законодательного Собрания депутатов» выдвигаю себя кандидатом в депутаты Новосибирского Законодательного Собрания депутатов по одномандатному избирательному округу N_____.
О себе сообщаю: ___________________________________________________
(дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или
______________________________________________________________________
документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
______________________________________________________________________
документ, заменяющий паспорт гражданина, идентификационный номер налогоплательщика (при наличии), страховой номер индивидуального лицевого счета, гражданство, сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, основное место работы или
______________________________________________________________________
службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
______________________________________________________________________
кандидата, иные сведения в соответствии с абзацами первым и вторым части 3 и частью 4 статьи 34 Закона Новосибирской области «О
______________________________________________________________________
выборах депутатов Новосибирского Законодательного Собрания депутатов»)
______________________________________________________________________
В случае моего избрания депутатом Новосибирского Законодательного Собрания депутатов обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Новосибирского Законодательного Собрания депутатов.
Подпись Дата
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в заявлении, имелась или имеется судимость, указываются номер (номера) и часть (части), пункт (пункты) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона, а если судимость кандидата снята или погашена - также сведения о дате снятия или погашения судимости. Если кандидат является иностранным агентом или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом должны быть также указаны в заявлении.
<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в заявлении могут не воспроизводиться.