ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании пункта 1 части 4 статьи 38 Закона Новосибирской области «О выборах депутатов
представительных органов муниципальных образований в Новосибирской области» даю свое согласие
баллотироваться в депутаты ____________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
по единому избирательному округу в составе списка кандидатов, выдвинутого
______________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
О себе сообщаю: ___________________________________________________
(дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или
______________________________________________________________________
документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
______________________________________________________________________
документ, заменяющий паспорт гражданина, идентификационный номер налогоплательщика (при наличии), страховой номер индивидуального лицевого счета, гражданство, сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, основное место работы или
______________________________________________________________________
службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
______________________________________________________________________
кандидата, иные сведения в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 38 Закона Новосибирской области
______________________________________________________________________
«О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Новосибирской области»)
______________________________________________________________________
В случае моего избрания депутатом _________________________________
(наименование
______________________________________________________________________________________ обязуюсь
представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)
прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата представительного органа муниципального образования.
Подпись Дата
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в заявлении, имелась или имеется судимость, указываются номер (номера) и часть (части), пункт (пункты) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона, а если судимость кандидата снята или погашена - также сведения о дате снятия или погашения судимости. Если кандидат является иностранным агентом или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом должны быть также указаны в заявлении.