Приложение N 6
к Закону Новосибирской области
«О выборах глав муниципальных образований
в Новосибирской области»
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы главы муниципального образования
______________________________________
(наименование муниципального образования)
«_____»_______________ ______ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением, избирательным блоком
___________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
кандидатом на должность главы муниципального образования __________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
работающего _______________________________________________________
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего в ____________________________________________________
(наименование населенного пункта Российской Федерации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись | Дата внесения подписи |
1. | ||||||
2. |
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа), лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока: ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.
В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.
Если кандидат является депутатом представительного органа и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа.
В подписном листе указывается принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться.
Подделка подписного листа преследуется по статье 142 УК РФ.