В муниципальную избирательную комиссию
__________________________________________
(наименование муниципального образования)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании (или подпункта «а» пункта 20 статьи 28) Закона Новосибирской области «О выборах глав муниципальных образований в Новосибирской области» даю свое согласие баллотироваться на должность главы муниципального образования
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
О себе сообщаю: родился 22 марта 1948 г в г. Новосибирске, паспорт N 50 00 364536, выдан ПВС ОВД Первомайского района г. Новосибирска 28 апреля 2002 г., образование высшее, работаю генеральным директором ООО «Сибирский хлеб», проживаю в г. Новосибирске по ул. Лежена, 5, кв. 82, гражданин РФ, не судим. Являюсь участником общественно-политического объединения «Рассвет» (или ни к какому общественному объединению не принадлежу).
В случае моего избрания главой муниципального образования обязуюсь прекратить деятельность, не совместимую со статусом главы муниципального образования.
Подпись Дата
Примечание:
1. Если у кандидата есть неснятая или непогашенная судимость, указываются номера статей Уголовного Кодекса РФ, на основании которых был осужден кандидат;
2. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства указывается наименование соответствующего иностранного государства, дата и основание его приобретения.
3. Если кандидат является депутатом представительного органа и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в заявлении указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа.