В окружную избирательную комиссию
одномандатного избирательного округа N _____
по выборам депутатов Новосибирского
областного Совета депутатов
_________________________________
от Иванова Ивана Семеновича
УВЕДОМЛЕНИЕ
На основании пункта 5 статьи 35 Закона Новосибирской области "О выборах депутатов Новосибирского областного Совета депутатов" выдвигаю себя кандидатом в депутаты Новосибирского областного Совета депутатов по одномандатному избирательному округу N ______.
О себе сообщаю: родился: 22 марта 1948 г в г. Новосибирске, паспорт N 50 00 364536, выдан ПВС ОВД Первомайского района г. Новосибирска 28 апреля 2002 г., образование высшее, работаю генеральным директором ООО "Сибирский хлеб", проживаю в г. Новосибирске по ул. Лежена, 5, кв. 82, гражданин РФ, не судим. Являюсь участником общественно-политического объединения "Рассвет" (или: ни к какому общественному объединению не принадлежу).
В случае моего избрания депутатом обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата.
Подпись ............................ Дата.......................
Примечание:
1. Если у кандидата есть неснятая или непогашенная судимость, указываются номера статей Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которых был осужден кандидат.
2. Если имеется гражданство иностранного государства, то указывается дата и основание его приобретения.