Приложение N 4
В редакции, введенной в действие с 03.01.05 Законом НСО от 17.12.04 N 245-ОЗ, - см. предыдущую редакцию
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов
____________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления,
наименование муниципального образования)
«___» _____________________ года
(дата проведения выборов)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты
____________________________________________________________________
(представительного органа местного самоуправления)
по __________ избирательному округу
____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _________________________________________________________,
(дата рождения: число, месяц, год)
работающего _________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего в ______________________________________________________,
(наименование населенного пункта Российской Федерации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись | Дата внесения подписи |
1. | ||||||
2. |
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
(подпись и дата)
_________________________________________________________________
(Фамилия, имя и отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно дата рождения), адрес места жительства, серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, лица, собиравшего подписи)
Подписной лист заверяю: кандидат _________________________
(подпись и дата)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) УК РФ, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим УК РФ, с указанием наименования этого закона.
В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.
Подделка подписного листа преследуется по статье 142 УК РФ.