Недействующий

О выборах депутатов представительных органов местного самоуправления в Новосибирской области (с изменениями на 17 декабря 2004 года, утратил силу)


Приложение N 4


                                  В редакции, введенной в действие с 03.01.05  Законом НСО от 17.12.04 N 245-ОЗ, - см. предыдущую редакцию


ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов
____________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления,
 наименование муниципального образования)
«___» _____________________ года
(дата проведения выборов)



Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты
____________________________________________________________________

(представительного органа местного самоуправления)                                                        

по __________ избирательному округу
____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося _________________________________________________________,

(дата рождения: число, месяц, год)

работающего _________________________________________________________,

(место работы, занимаемая должность или род занятий)                                             

проживающего в ______________________________________________________,

(наименование населенного пункта Российской Федерации)                                                     


N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

(в возрасте 18 лет число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Подпись

Дата внесения подписи

1.

2.


Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

                              (подпись и дата)                                                   

_________________________________________________________________

(Фамилия, имя и отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно дата рождения), адрес места жительства, серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, лица, собиравшего подписи)


Подписной лист заверяю: кандидат _________________________
                                                                  (подпись и дата)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) УК РФ, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим УК РФ, с указанием наименования этого закона.

В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.


Подделка подписного листа преследуется по статье 142 УК РФ.