В редакции, введенной в действие с 03.01.05 Законом НСО от 17.12.04 N 245-ОЗ, - см. предыдущую редакцию
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов
____________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления,
наименование муниципального образования)
«___» _____________________ года
(дата проведения выборов)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение
избирательным объединением, избирательным блоком
_________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
кандидатом в депутаты ____________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)
по ______ избирательному округу гражданина Российской Федерации
_______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _____________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
работающего _____________________________________________________
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего в __________________________________________________
(наименование населенного пункта Российской Федерации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись | Дата внесения подписи |
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: _____________________
(подпись и дата)
_________________________________________________________________
(Фамилия, имя и отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно дата рождения),
_________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
лица, собиравшего подписи)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________