Недействующий

О выборах депутатов представительных органов местного самоуправления в Новосибирской области (с изменениями на 17 декабря 2004 года, утратил силу)

Приложение N 3

В редакции, введенной в действие с 03.01.05  Законом НСО от 17.12.04 N 245-ОЗ, - см. предыдущую редакцию

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов
____________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления,
 наименование муниципального образования)
«___» _____________________ года
(дата проведения выборов)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение
избирательным объединением, избирательным блоком
_________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом в депутаты ____________________________________________

(наименование представительного органа местного самоуправления)

по ______ избирательному округу гражданина Российской Федерации

_______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

работающего _____________________________________________________

(место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________

(наименование населенного пункта Российской Федерации)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Подпись

Дата внесения подписи

1.

  

  

  

  

  

  

2.

  

  

  

  

  

  



       Подписной лист удостоверяю: _____________________

                                  (подпись и дата)                                                                                                   

_________________________________________________________________

(Фамилия, имя и отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно дата рождения),

 

_________________________________________________________________

адрес места жительства, серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
 лица, собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________