В редакции, введенной постановлением главы администрации области от 29.12.01 N 1304 - см. предыдущую редакцию
_"_________200 г. | В территориальную администрацию |
ЗАЯВЛЕНИЕ - ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
с расчетом субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг
Я ______________________________________________________________________ прошу
Ф.И.О.
предоставить субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг в связи с тем, что совокупный доход моей семьи за последние шесть месяцев составил ___________руб.
1. Я гарантирую достоверность представленных сведений о доходе моей семьи и разрешаю проверить данную мною информацию.
2. Я осведомлен (а) о том, что раз в полугодие я должен (а) пройти перерегистрацию.
3. Я обязуюсь:
3.1. Немедленно информировать о любых изменениях форм собственности жилья, о выезде из жилого помещения, о любых изменениях в составе семьи и совокупном доходе.
3.2. Возместить убытки, возникшие по причине данной мной недостоверной информации при обращении за субсидией.
3.3. Своевременно вносить текущие платежи.
3.4. Погасить имеющуюся задолженность в течение______ месяцев до______________
дата
4. Я предупрежден (а) об административной ответственности за предоставление недостоверной информации.
____________________________________________________________________________
Заявитель (подпись)
Территориальн.ая администрация Уполномоченная организация
(Исполнительный орган местного
самоуправления) _______________.
______________ должность, Ф.И.О.
должность, Ф.И.О. подпись, печать, дата
подпись, печать, дата
Наименование предприятия | Р/с N | ||||||||||||||||||||||||||
Плательщик |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
Адрес | |||||||||||||||||||||||||||
Общая площадь жилья (кв.м.) | в т. ч отапливаемая площадь (кв.м.) |
| |||||||||||||||||||||||||
Кол-во проживающих | Вид льготы | ||||||||||||||||||||||||||
Начислено за _____________________ 200 г. | Напоминаем, что | на 1 ________ 200 г. г за Вами |
|
| |||||||||||||||||||||||
| числится задолженность _________________рублей |
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||
Экономи- чески | Нор- мати- | Уровень, платежей | Затраты | uз них оплачивается: | Перерасчет | Итого к оплате | Максимально | Суб- сидия |
| ||||||||||||||||||
Вид платежа | Ед. изм. | обосно- ванные | вы по- | граждан в % к | квар- | Платель- | Местным бюдже- том, руб. | Льготы, руб. | Недо- поставка услуг, | Другие при- чины, руб | вруб. | в % от общих затрат | доля собственных расходов граждан (на социальную норму |
|
| ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| ||||||||||||
Содержание и текущий ремонт жилищного фонда | кв.м. |
|
| ||||||||||||||||||||||||
Капитальный ремонт жилищного фонда | кв.м. |
| |||||||||||||||||||||||||
Наем жилья | кв.м. |
| |||||||||||||||||||||||||
Вывоз твердых и жидких бытовых отходов | куб.м. |
| |||||||||||||||||||||||||
Вода | куб.м. |
| |||||||||||||||||||||||||
Канализация | куб м. |
| |||||||||||||||||||||||||
Отопление | Гкал. |
| |||||||||||||||||||||||||
Горячая вода | Гкал. |
| |||||||||||||||||||||||||
Обслуживание лифтового хозяйства | чел. |
| |||||||||||||||||||||||||
Газ | куб. м./ кг |
| |||||||||||||||||||||||||
Электроэнергия | КВт/ час |
| |||||||||||||||||||||||||
ВСЕГО |
| ||||||||||||||||||||||||||
Проверьте Ваше право на получение субсидий. Подпись плательщика _____________
УВАЖАЕМЫЕ ГРАЖДАНЕ! По вопросам предоставления жилищных компенсации (субсидий) следует обращаться в орган социальной защиты.
СПАСИБО ЗА СВОЕВРЕМЕННУЮ ОПЛАТУ!