Приложение 3
Утверждено
постановлением мэра
от 19.01.95 N 32
В администрацию________________района
Серия N ______ г.Новосибирска
Заявление-обязательство
Я____________________________________________________________
(фамилия,имя,отчество полностью)
проживающий(ая) по адресу ул___________________дом_______кв______
общей площадью (жилой для коммунальных квартир)_______кв.м прошу
предоставить компенсацию на оплату жилья и коммунальных услуг.
Я обязуюсь:
1. Предоставить точные сведения, касающиеся состава и доходов моей семьи и разрешить проверять сообщенную мною информацию.
Я осведомлен(а) о том, что раз в квартал должен(а) посетить орган, предоставивший мне субсидию, для прохождения собеседования и переаттестации.
2. Немедленно информировать о любых изменениях формы собственности жилья (сдано в найм или аренду, приватизировано, продано, подарено), о выезде из жилого помещения, на которое оформлена субсидия, о любых изменениях в составе моей семьи и совокупном доходе.
Не вносить самовольно каких-либо изменений в расчет по оплате жилья и коммунальных услуг.
3. Возместить убытки, если не верно выплаченные от моего имени суммы были результатом на соблюдение мною обязательства представлять запрашиваемую информацию точно и в срок.
4. Своевременно вносить платежи за оплату жилья, техническое обслуживание и коммунальные услуги.
5. Для назначения субсидии представлять следующие данные:
5.1.
--------------------------------------------------------------------
NN ¦ Состав семьи ¦ Место работы (учебы) ¦Совокупный доход
п/п¦ (Ф.И.О.) ¦(включая совместительство) ¦каждого члена
¦ (подтвержденный ¦ ¦семьи, подтвержден-
¦жил. организацией) ¦ ¦ный документально
---+-------------------+---------------------------+-----------------
---+-------------------+---------------------------+-----------------
---+-------------------+---------------------------+-----------------
---+-------------------+---------------------------+-----------------
---+-------------------+---------------------------+-----------------
---+-------------------+---------------------------+-----------------
5.2. Полное начисление по данным жилищной организации на оплату жилья и коммунальных услуг (отопление, горячее, холодное водоснабжение и канализации, газоснабжение при наличии газовой плиты) _________________руб.
5.3. Основание, подтверждающее право на льготы по оплате жилья и коммунальных услуг __________________ в сумме
(вид льготы)
______________ __________ руб.
С Положением о порядке компенсаций ознакомлен(а).
Назначенную сумму компенсаций _____________ руб. прошу перечислять в __________________________________________________________________________
(наименование жилищной организации:
_________________________________________________________________
ЖЭУ,ЖКО,ЖСК (его N или название)
на мой лицевой счет N_______________________
Заявление-обязательство в трех экземплярах.
Администрация района Жилищная организация Заявитель
_______________________ ______________________ ________________
(должность, Ф.И.О. (должность, Ф.И.О. (дата,подпись)
подпись, печать, дата) подпись, печать, дата)
Управляющий делами В.П.Сысоев
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена "КОДЕКС"