О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 6 декабря 2011 года N 572-ПП
Приложение 1
к постановлению Правительства Москвы
от 23 июня 2016 года N 354-ПП
Внесение изменений в приложение 1 к постановлению Правительства Москвы от 6 декабря 2011 года N 572-ПП
Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача и аннулирование охотничьих билетов"
Руководителю Департамента | |
(Ф.И.О.) |
Запрос (заявление)
о выдаче/о выдаче в связи с утратой (порчей) ранее выданного/об аннулировании охотничьего билета единого федерального образца
Фамилия | Контактный | ||||||||||||||||
телефон: | |||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||||||
E-mail: | |||||||||||||||||
Основной документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||||
Серия | номер | , кем и когда выдан | |||||||||||||||
, код подразделения | . | ||||||||||||||||
Адрес места жительства, места пребывания: | |||||||||||||||||
индекс, город Москва, | N дома | N корпуса | N квартиры | ||||||||||||||
улица, проспект, | |||||||||||||||||
переулок, шоссе, | |||||||||||||||||
бульвар и иное | |||||||||||||||||
Прошу предоставить государственную услугу по выдаче охотничьего билета/выдаче в связи с утратой (порчей) ранее выданного/аннулированию моего охотничьего билета (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
Билет серии | N | (при наличии такой информации) | |||||||||||||||
- документы, необходимые для предоставления государственной услуги, на ____ л. прилагаются;
- с требованиями охотничьего минимума ознакомлен;
- подтверждаю, что не имею непогашенной либо неснятой судимости за совершение умышленного преступления;
- подтверждаю согласие на аннулирование утраченного охотничьего билета (в случае, если ранее выданный охотничий билет был выдан в городе Москве);
- ознакомлен с правилами предоставления государственной услуги и несу ответственность за полноту и достоверность предоставленных сведений.
(подпись) | (инициалы, фамилия) | (дата) |
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление |
(наименование органа исполнительной власти города Москвы, органа местного самоуправления, подведомственной органу исполнительной власти города Москвы или органу местного самоуправления организации, которым адресован документ, многофункционального центра предоставления государственных услуг, в случае если государственная услуга предоставляется в многофункциональном центре предоставления государственных услуг) |
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных | |||
законодательством: | |||
(почтовый адрес), | , (телефон) | ||
(адрес электронной почты) | |||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | (дата) |