О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 6 декабря 2011 года N 572-ПП

Руководителю Департамента природопользования и охраны окружающей среды города Москвы

(ФИО)

Фамилия

Контактные

телефоны

Имя

домашний:

Место

Отчество

рабочий:

для

Дата рождения

мобильный:

фотографии

Место рождения

E-mail:

Адрес регистрации (пребывания)

индекс, город Москва,

N дома

N корпуса

N квартиры

улица, проспект, переулок, шоссе,

бульвар и иное

наименование организации-работодателя:

адрес организации-работодателя:

телефон организации-работодателя:

социальный статус
(нужное подчеркнуть)

пенсионер

безработный

нетрудоспособный

_______________
      Поля заполняются по желанию заявителя.

Прошу предоставить государственную услугу и выдать мне охотничий билет/ аннулировать мой охотничий билет серии __________ N ___________

(нужное подчеркнуть);

- документы, необходимые для предоставления государственной услуги, на

л.

прилагаются;

- с требованиями охотничьего минимума ознакомлен;

- непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления не имею;

- с возможным привлечением к ответственности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление ложной информации предупрежден.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(дата)

Решение об отказе в приеме документов (информации, сведений, данных), необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: вручить лично в МФЦ/направить почтовым отправлением по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе/направить в форме электронного документа в "личный кабинет" заявителя на Портале (нужное подчеркнуть).

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично в МФЦ/направить почтовым отправлением по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе/направить в форме электронного документа в "личный кабинет" заявителя на Портале (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично в МФЦ/направить почтовым отправлением по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе/направить в форме электронного документа в "личный кабинет" заявителя на Портале (нужное подчеркнуть).

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(дата)

Служебные отметки

Запрос поступил:

Выдан

серии

номер

охотничий

билет

дата:

вх. N:

охотничий билет получил:

инициалы, фамилия и подпись
должностного лица,
уполномоченного на прием запроса

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление органом исполнительной власти города Москвы, предоставляющим государственную услугу, ГБУ МФЦ города Москвы следующих действий с моими персональными данными: их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности. Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций. Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

(почтовый адрес),

, (телефон)

(адрес

электронной почты)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(дата)