Форма заявки на получение услуги службы "социального такси" через интернет
Подавая заявку через веб-сайт, Вы предоставляете свои персональные данные и даете согласие на их обработку.
Если Вы не желаете предоставлять свои персональные данные через веб-сайт, Вы можете подать заявку через диспетчера службы "социальное такси" по телефону: ______________.
Согласен на обработку моих персональных данных для заказа социального такси.
Фамилия | Данные о поездке. | ||||||||||
Имя | Направление движения: | ||||||||||
Отчество | Из дома в социально значимый объект | ||||||||||
Дата рождения | Из социально значимого объекта домой | ||||||||||
Домашний адрес | Между социально значимыми объектами | ||||||||||
Контактные телефоны: | Пункт назначения (список социально значимых | ||||||||||
Мобильный | объектов, из которых получатель может сделать | ||||||||||
Городской | выбор) | ||||||||||
Примечания | Дата поездки ___ число ___ месяц ___ год | ||||||||||
Адрес электронной почты | Время поездки ___ час. ___ мин. | ||||||||||
Путь: | |||||||||||
В одну сторону | |||||||||||
В обе стороны | |||||||||||
Ожидание в пункте назначения Да ___ | |||||||||||
Нет ___ | |||||||||||
Количество сопровождающих | |||||||||||
Без сопровождающих | |||||||||||
С одним сопровождающим | |||||||||||
С двумя сопровождающими | |||||||||||