Руководителю органа социальной защиты населения | ||||
(организации социального обслуживания) | ||||
от | ||||
(ФИО полностью) | ||||
Дата рождения | ||||
СНИЛС | ||||
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: | ||||
Проживающего(ей) по адресу | ||||
Контактный тел. | ||||
Заявление о предоставлении специализированных услуг технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области |
Прошу предоставить мне специализированные услуги с использованием технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области. С условиями оказания, порядком и прекращении предоставления специализированных услуг технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области ознакомлен(а). К заявлению прилагаю: |
Наименование документа | Количество экземпляров |
Копии документов, подтверждающих факт проживания на территории Ленинградской области | |
Копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации) | |
Копия справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов) | |
Копия документа, подтверждающего внеочередное право предоставления специализированных услуг технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области |
Обязуюсь в письменной форме уведомить о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление специализированных услуг (перемена места жительства и др.) Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю. На обработку, использование и хранение персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен/не согласен (нужное подчеркнуть). | ||||||||
/ | ||||||||
(дата заполнения) | (подпись заявителя) | (Ф.И.О. заявителя) | ||||||
Заявление принято "___" _____________ 201__ г. и зарегистрировано в журнале регистрации под N ____. | ||||||||
Специалист | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||