Руководителю органа социальной защиты населения | ||||
(организации социального обслуживания) | ||||
от | ||||
(ФИО полностью) | ||||
Дата рождения | ||||
СНИЛС | ||||
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: | ||||
Проживающего(ей) по адресу | ||||
Контактный тел. | ||||
Заявление о предоставлении услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области |
Прошу предоставить мне услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области на |
(постоянной, временной основе - указать на какой срок) |
С условиями оказания, порядком и прекращении предоставления услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области, перечнем оказываемых услуг ознакомлен(а). К заявлению прилагаю: |
Наименование документа | Количество экземпляров |
Копии документов, подтверждающих факт проживания на территории Ленинградской области | |
Копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации) | |
Медицинское заключение о необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области и отсутствии противопоказаний | |
Копия справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов) | |
Копия документа, подтверждающего внеочередное право предоставления услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области |
Обязуюсь в письменной форме уведомить о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление услуг (перемена места жительства и др.) Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю. На обработку, использование и хранение персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (нужное подчеркнуть) согласен/не согласен. | ||||||||
/ | ||||||||
(дата заполнения) | (подпись заявителя) | (Ф.И.О. заявителя) | ||||||
Заявление и документы в количестве __ шт. приняты "__"_______ 201_ г. и зарегистрированы в журнале регистрации под N ____. | ||||||||
Специалист | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||