Об утверждении категории получателей, условий и порядка предоставления услуг с использованием технологий социального обслуживания для детей-инвалидов и граждан пожилого возраста в Ленинградской области (утратил силу на основании приказа Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 14.04.2017 N 06)

Медицинское заключение о состоянии здоровья и отсутствии медицинских противопоказаний к предоставлению услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Ф.И.О.

Дата рождения

Адрес проживания

Группа инвалидности

Состояние здоровья по результатам осмотра:

Возможность к передвижению, самообслуживанию ограничена, утрачена частично, утрачена полностью (нужное подчеркнуть).

Консультации врачей-специалистов (по назначению участкового врача, врача общей практики)

Психиатр

Заключение участкового врача (терапевта, врача общей практики) о наличии необходимости предоставления услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области и отсутствии противопоказаний

Врач

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата выдачи

"

"

20

г.

М.П. медицинской организации