Об утверждении категории получателей, условий и порядка предоставления услуг с использованием технологий социального обслуживания для детей-инвалидов и граждан пожилого возраста в Ленинградской области (утратил силу на основании приказа Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 14.04.2017 N 06)

Руководителю организации социального

обслуживания

от гр.

,

зарегистрированного по адресу:

Паспорт: серия

N

выдан

Заявление на предоставление услуг с использованием технологии социального обслуживания "Иппотерапия для детей-инвалидов"

Прошу оказать моему ребёнку

(Ф.И.О., дата рождения)

Услуги по реабилитации детей-инвалидов на основе иппотерапии.

С условиями предоставления Услуг ознакомлен(а).

Дата

Подпись

Достоверность и полноту указанных сведений

(подтверждаю/не подтверждаю). На обработку, использование и хранение персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ___________ согласен/не согласен.

/

(дата заполнения)

(подпись заявителя)

(Ф.И.О. заявителя)

Заключение руководителя организации:

Дата:

Подпись