Руководителю органа социальной защиты населения (организации социального обслуживания) | ||||
от | ||||
(ФИО гражданина (законного представителя)) | ||||
Паспортные данные | ||||
Проживающего по адресу: | ||||
Тел. | ||||
Заявление о предоставлении услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для детей-инвалидов | |||||||||||
Прошу предоставить моему ребенку | |||||||||||
Ф.И.О., дата рождения | |||||||||||
услуги службы сиделок | |||||||||||
(временной, постоянной основе - указать на какой срок) | |||||||||||
С условиями оказания и порядком прекращением предоставления Услуги, с перечнем оказываемых Услуг, ознакомлен(а). | |||||||||||
Достоверность и полноту указанных сведений | |||||||||||
(подтверждаю/не подтверждаю). На обработку, использование и хранение персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ___________ согласен/не согласен. | |||||||||||
/ | |||||||||||
(дата заполнения) | (подпись заявителя) | (Ф.И.О. заявителя) | |||||||||
Заключение руководителя органа социальной защиты населения (организации социального | |||||||||||
обслуживания) | |||||||||||
/ | / | ||||||||||
подпись | (Ф.И.О.) | ||||||||||
Дата регистрации заявления: | |||||||||||